Planos de saúde: STF define critérios para cobertura de procedimentos além da ANS

Requisitos serão observados cumulativamente, entre eles o da comprovação de eficácia e segurança | Foto: Antonio Augusto/STF

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18), que os planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos não listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define os procedimentos de cobertura obrigatória. A Corte considerou constitucional a obrigatoriedade de custear tratamentos fora do rol, desde que atendidos cinco critérios cumulativos.

Critérios para cobertura  

1. Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;

2. Ausência de negativa expressa ou pendência de análise para atualização do rol pela ANS;

3. Inexistência de alternativa terapêutica já incluída no rol;

4. Comprovação de eficácia e segurança com base na medicina baseada em evidências;

5. Registro do tratamento na Anvisa.

Decisões judiciais

Nas ações judiciais sobre tratamentos fora do rol, os juízes devem verificar:

• Se houve solicitação prévia à operadora e se esta demorou ou se omitiu na autorização;

• Informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão, não bastando apenas a prescrição médica apresentada pelo usuário.
  

Em caso de liminar favorável ao usuário, o juiz deve notificar a ANS para avaliar a inclusão do procedimento no rol. A decisão foi liderada pelo ministro Luís Roberto Barroso, acompanhado por Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também apoiaram a cobertura de procedimentos fora do rol, mas discordaram da fixação dos parâmetros pela Corte.

Contexto

O STF julgou uma ação da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra dispositivos da Lei 14.454/2022, que determina a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. A lei, sancionada após decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em 2022, alterou o caráter do rol de taxativo (limitado à lista) para exemplificativo, permitindo a cobertura de procedimentos prescritos por médicos ou dentistas, desde que comprovada a eficácia ou recomendados pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec). A norma vale para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, estabelecendo o rol como referência básica, mas não exaustiva.

Com informações da Agência Brasil e STF